Informovaný souhlas

Byl/a jsem informován/a, že aplikace botulotoxinu typu A je ambulantní zdravotní výkon, při kterém se přípravek injekčně aplikuje do vybraných svalů v oblasti obličeje (případně krku) za účelem dočasného snížení svalové aktivity, zmírnění mimických vrásek nebo léčby funkčních obtíží.

Bylo mi vysvětleno, že účinek je dočasný, obvykle trvá 3–6 měsíců, a že výsledný efekt je individuální.

Byl/a jsem seznámen/a s průběhem výkonu a s možnými nežádoucími účinky, mezi které patří zejména dočasné zarudnutí, otok, bolestivost, modřiny v místě vpichu, dále přechodná asymetrie, pokles víčka či obočí, bolest hlavy nebo pocit napětí. Ve výjimečných případech může dojít k alergické reakci nebo infekci.

Potvrzuji, že jsem ošetřujícího lékaře informoval/a o svém zdravotním stavu, užívaných lécích a alergiích. Beru na vědomí, že ošetření není vhodné v těhotenství a při kojení, při nervosvalových onemocněních, aktivním zánětu či infekci v místě aplikace nebo při přecitlivělosti na složky přípravku.

Byl/a jsem poučen/a o doporučeních po výkonu (např. několik hodin nelehat, nemasírovat ošetřenou oblast, dočasně se vyhnout fyzické zátěži, sauně a alkoholu) a o možnosti zvolit alternativní postup nebo výkon nepodstoupit.

Prohlašuji, že jsem měl/a možnost klást otázky, poskytnutým informacím jsem porozuměl/a a dobrovolně souhlasím s provedením aplikace botulotoxinu typu A.

Byl/a jsem informován/a, že aplikace dermální výplně na bázi kyseliny hyaluronové je ambulantní zdravotní výkon, při kterém se přípravek injekčně aplikuje do vybraných oblastí obličeje za účelem doplnění objemu, konturování, vyhlazení vrásek nebo zlepšení symetrie.

Bylo mi vysvětleno, že kyselina hyaluronová je tělu vlastní látka, že účinek je dočasný (obvykle 6–18 měsíců) a že výsledný efekt je individuální a nelze jej předem zaručit.

Byl/a jsem seznámen/a s průběhem výkonu a s možnými nežádoucími účinky, mezi které patří zejména dočasné zarudnutí, otok, bolestivost, modřiny, citlivost nebo nerovnosti v místě aplikace. Vzácně může dojít k infekci, alergické reakci, poruše prokrvení tkáně, nekróze kůže, poruše zraku nebo slepotě.

Potvrzuji, že jsem ošetřujícího lékaře informoval/a o svém zdravotním stavu, užívaných lécích (zejména léky ovlivňující srážlivost krve) a alergiích. Beru na vědomí, že ošetření není vhodné v těhotenství a při kojení, při aktivním zánětu nebo infekci v místě aplikace, při autoimunitních onemocněních nebo při přecitlivělosti na složky přípravku.

Byl/a jsem poučen/a o doporučeních po výkonu (např. nemasírovat ošetřenou oblast, dočasně se vyhnout fyzické zátěži, sauně, alkoholu a extrémním teplotám) a o možnosti zvolit alternativní postup nebo výkon nepodstoupit.

Prohlašuji, že jsem měl/a možnost klást otázky, poskytnutým informacím jsem porozuměl/a a dobrovolně souhlasím s provedením aplikace dermální výplně kyselinou hyaluronovou.